【价格公示】商丘市中医院实行市场调节价的医疗服务项目明细表

时间：2021-12-23 10:27:37 浏览量：80次

商丘市中医院实行市场调节价的医疗服务项目明细表
项目编码	项目名称	项目内涵	除外内容	计价单位	价格（元）
f31050001	前牙美容修复术	含牙体予备、酸蚀、粘接、修复；包括切角、切缘、关闭间隙、畸形牙改形、牙体缺陷和着色牙贴面等	各种特殊材料	每牙	800
f31050002	牙脱色术	包括氟斑牙、四环素牙、变色牙等脱色	专用药物	每牙	1000
f31050003	牙齿漂白术	包括内漂白和外漂白	特殊药物	每牙	1800
f31050004	制戴固定式缺隙保持器	指用于乳牙早失，使继承恒牙正常萌出替换；含试冠、牙体预备、试带环、制作、粘结、复查	特殊材料、印模、模型制备、下颌舌弓、导萌式保持器、丝圈式保持器	次	1000
f31050005	制戴活动式缺隙保持器	指恒牙正常萌出替换	印模、模型制备	次	800
f31050006	制戴活动矫正器	包括乳牙列或混合牙列部分错畸形的矫治	印模、模型材料、特殊矫正装置	次	100
f31050007	洁治	包括超声洁治或手工洁治，不含洁治后抛光		全口	360
f31050008	牙面光洁术	包括洁治后抛光；喷砂	特殊材料	全口	200
f31050009	乳牙期安氏I类错正畸治疗	包括：1．含乳牙早失、乳前牙反的矫治；2.使用间隙保持器、活动矫治器	功能矫治器	次	3000
f31050010	替牙期安氏I类错活动矫治器正畸治疗	包括替牙障碍、不良口腔习惯的矫治	活动矫治器增加的其他部件	次	3000
f31050011	替牙期安氏I类错固定矫治器正畸治疗	包括使用简单固定矫治器和常规固定矫治器治疗	简单固定矫治器增加的其他弓丝或附件	次	3000
f31050012	恒牙期安氏I类错固定矫治器治疗	包括拥挤不拔牙病例、牙列间隙病例和简单拥挤双尖牙拔牙病例	口外弓、上下颌扩弓装置及其他附加装置、隐形固定器特殊材料	次	400
f31050013	乳牙期安氏II类错正畸治疗	包括：1.乳牙早失、乳前牙反的矫治；2.使用间隙保持器、活动矫治器治疗	功能矫治器	次	3000
f31050014	替牙期安氏II类错口腔不良习惯正畸治疗	包括简单固定矫治器或活动矫治器	口外弓或其他远中移动装置、活动矫治器的增加其他部件、鄂杆	次	3000
f31050015	替牙期牙性安氏II类错活动矫治器正畸治疗	包括：含替牙障碍、上颌前突；	使用口外弓、使用Frankel 等功能矫治器、咬合诱导	次	6000
f31050016	替牙期牙性安氏II类错固定矫治器正畸治疗	包括简单固定矫正器和常规固定矫正器	口外弓、上下颌扩弓装置及其他附加装置、使用常规固定矫治器	次	3000
f31050017	替牙期骨性安氏II类错正畸治疗	包括：1．严重上颌前突；2．活动矫治器治疗或简单固定矫治器	使用口外弓上下颌扩弓装置及其他附加装置、使用常规固定矫治器、使用Frankel、Activator Twin-Block等功能矫治器及Herbst矫治器	次	6000
f31050018	恒牙早期安氏II类错功能矫治器治疗	包括：1．严重牙性II类错和骨性II类错；2．使用Frankel功能矫治器II型或Activator功能矫治器；其他功能矫治器	Activator增加扩弓装置、口外弓、腭杆	次	1000
f31050019	恒牙期牙性安氏II类错固定矫治器治疗	1．含上下颌所需带环、弓丝、托槽；2．包括牙性安氏II类错拥挤不拔牙病例和简单拥挤拔牙病例	口外弓、上下颌扩弓装置及其他辅助性矫治装置、鄂杆	次	500
f31050020	恒牙期骨性安氏II类错固定矫治器拔牙治疗	包括骨性安氏II类错拔牙病例	口外弓、上下颌扩弓装置及其他辅助性矫治装置	次	500
f31050021	乳牙期安氏III类错正畸治疗	包括：1．乳前牙反；2．使用活动矫治器或下颌连冠式斜面导板治疗	功能矫治器	次	3000
f31050022	替牙期安氏III类错正畸治疗	1．包括前牙反；2．使用活动矫治器	上颌扩弓装置、功能矫治	次	6000
f31050023	恒牙早期安氏III类错功能矫治器治疗	包括：1．严重牙性III类错和骨性III类错；2．使用rankel功能矫治器III型；其他功能矫治器		次	7000
f31050024	恒牙期安氏III类错固定矫治器治疗	包括：牙性安氏III类错拥挤不拔牙病例和简单拥挤拔牙病例	上颌扩弓装置及其他附加装置	次	500
f31050025	恒牙期骨性安氏III类错固定矫治器拔牙治疗	包括骨性安氏III类错拔牙病例	前方牵引器、头帽颏兜、上颌扩弓装置及其他附加装置	次	500
f31050026	牙周病伴错合畸形活动矫治器正畸治疗	包括局部牙周炎的正畸治疗		次	500
f31050027	牙周病伴错畸形固定矫治器正畸治疗	包括局部牙周炎的正畸治疗		次	500
f31050028	创伤正畸治疗	包括：1．由咬合因素引起的创伤；2．用活动矫治器或固定矫治器治疗		次	500
f31050029	早期颜面不对称正畸治疗	包括：1．替牙期由错引起或颜面不对称伴错的病例；2．使用活动矫治器和固定矫治器		次	500元
f31050030	恒牙期颜面不对称正畸治疗	包括：1．恒牙期由错引起或颜面不对称伴错的早期正畸治疗；2．用活动矫治器或固定矫治器	活动矫治器增加部件或其他附加装置	次	500元
f31050031	其他颅面畸形正畸治疗	包括：1．Crouzon综合征、Apert综合征、Treacher-Collins综合征；2．用活动矫治器或固定矫治器治疗	活动矫治器增加其他部件、固定矫治器增加其他附加装置另加	次	500元
f31050032	正颌外科术前术后正畸治疗	包括：1．安氏II类、III类严重骨性错、严重骨性开、严重腭裂、面部偏斜及其他颅面畸形的正颌外科术前、术后正畸治疗；2．使用固定矫治器治疗		次	500元
f31050033	正畸保持器治疗	含取模型、制作用材料	特殊材料及固定保持器、正位器、透明保持器	每副	500
f31050034	种植模型制备	含取印模、灌模型、做蜡型、排牙、上架	唇侧Index材料	单颌	1000
f31050035	种植过渡义齿	含技工室制作、临床试戴	义齿修复材料、进口软衬材料	每牙	400
f31050036	种植体-真牙栓道式附着体	含牙体预备、个别托盘制作、再取印模、灌模型、记录、面弓转移上架、技工室制作、切开、激光焊接、烤瓷配色和上色、临床试戴	义齿修复材料、进口软衬材料、栓道材料	每牙	1000
f31050037	种植覆盖义齿	包括：1.全口杆卡式；2.磁附着式3.套筒冠	种植体、义齿	单颌	1000
f31050038	全口固定种植义齿		种植体、义齿	每牙	800
f31050039	颜面赝复体种植修复	含个别托盘制作、技工制作、激光焊接、配色、临床试戴；包括眼或耳或鼻缺损修复或颌面缺损修复	个别托盘材料、基台、贵金属包埋材料、进口成型塑料、金属材料、激光焊接材料、硅胶材料	每种植体	800
f31140001	面部磨削术	全面部凹陷性瘢痕修复	专用药物	次	3000
f31140002	激光脱毛术			每个光斑	30
f31140003	激光**术			每个光斑	50

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